Introducción
La muerte es una condición que forma parte del ciclo de vida de los seres vivos que nacen, crecen y mueren. En general, la muerte de un ser humano puede definirse como el cese de las funciones vitales, tales como la respiración, control de temperatura, función cardiaca y funciones cerebrales. El diccionario de la Real Academia Española la define como la cesación o término de la vida (RAE, 2023).
Sin embargo, en la actualidad existe un intenso debate respecto al concepto y, por consiguiente, a la determinación de la muerte. Se ha hecho notar la ausencia de una racionalidad integradora y de una formulación consistente para una cuestión tan central, por lo cual, es importante considerar las diferentes connotaciones que se le dan de acuerdo con la condición social y cultural de las personas. De ahí que lograr una definición de muerte puede ser un objetivo muy complejo, pues han de integrarse elementos tanto científicos como aquellos vinculados a la religión, las creencias y los aspectos espirituales, especialmente en aquellas personas aspiran a una vida en el más allá.
Ahora bien, para fines médicos, es importante conocer y diferenciar dos situaciones en relación con la muerte: la muerte biológica y la muerte clínica, que tienen implicaciones que afectan a la persona que muere, a la actividad del médico tratante y a los fines y procedimientos legales. La muerte biológica, según la definición de la RAE (2023), entendida como el cese de las funciones vitales, es una condición terminal no reversible; por otro lado, la muerte clínica antecede a la muerte biológica y es parte de un proceso que requiere una evaluación y un diagnóstico médicos, los cuales determinan la muy probable y pronta terminación de la vida de una persona. En este caso, en algunas situaciones será factible tomar decisiones o hacer valer las decisiones que fueron tomadas previamente por la persona en uso todavía de sus capacidades; estas decisiones incluyen la donación de órganos y la aplicación o no de medidas extremas intervencionistas como traqueostomía, uso de ventilador artificial, o cualquier otra cirugía fútil (Trueba, 2007)
Diagnóstico de Muerte
Muerte por paro cardiorrespiratorio. Para poder realizar un diagnóstico de muerte, el personal de salud requiere utilizar criterios reconocidos. La ausencia de signos vitales y, especialmente, el criterio de paro cardiorrespiratorio fue el modo tradicional de diagnosticar la muerte en la medicina durante siglos. El médico solo requería establecer la falta de actividad cardiaca y respiratoria; sin embargo, algunas patologías y el uso de fármacos podían llevar a falsos diagnósticos; actualmente, este criterio no tiene toda la validez ni cumple con las condiciones legales exigidas en México.
El criterio de muerte encefálica. A partir del desarrollo de la ciencia y la tecnología durante los siglos XX y XXI, la aplicación de este criterio en la medicina ofrece a los médicos la posibilidad de realizar intervenciones innovadoras y utilizar aparatos modernos que permiten que el corazón siga latiendo y la respiración del paciente continúe, además de nuevas y exitosas cirugías, uso de fármacos y antibióticos potentes. Con todas estas oportunidades de intervención terapéutica, el criterio tradicional dejó de tener aplicación y se requirió establecer un nuevo criterio para hacer el diagnóstico de muerte. En 1968, el Comité de la Facultad de Medicina de Harvard, estableció el primer criterio para determinar la muerte con base en el daño encefálico total e irreversible (Gherardi, 2008 y Trueba, 2007).
Criterios de Harvard. Como requisito previo, el paciente no debe tener hipotermia ni estar en tratamiento con drogas que deprimen el sistema nervioso central. Los criterios que definen la muerte son: coma profundo, sin respuesta a estímulos; apnea o ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos de tronco. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, en 1968 había que confirmarlo con un electroencefalograma plano y repetir toda la exploración 24 horas después, para considerar que el cuadro era irreversible (Gherardi, 2008 y Trueba, 2007).
Criterios de Minnesota. Comparte con los criterios de Harvard algunas condiciones como la exploración clínica y la situación basal del paciente, pero no incluye el requisito del electroencefalograma. Estos criterios se fundamentan en la exploración clínica y la observación del paciente se reduce a 12 horas (Gherardi, 2008).
Criterios de muerte en México. La Ley General de Salud describe los elementos legales, clínicos y de gabinete para emitir un diagnóstico confirmatorio, rápido y preciso de la muerte encefálica. La reforma a los Artículos 343, 344 y 345 de la Ley General de Salud, redefinen el concepto de “muerte” y establecen esta condición:
Artículo 343.- La pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible. La muerte encefálica se determina cuando se verifican los siguientes signos: I) Ausencia completa y permanente de conciencia, II) Ausencia permanente de respiración espontánea, y III) Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestando por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Se deberán descartar que dichos signos sean producto de intoxicación, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas. Artículo 344.- Los signos de la muerte encefálica deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I.- Angiografía encefálica bilateral que demuestra ausencia de circulación encefálica, o II.- Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica, corroborado por un médico especialista III.- Ultrasonido de cuello con Doppler. Articulo 345.- No existirá impedimento alguno para que a solicitud y con la autorización de las siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado, se prescinda de los medios artificiales que evitan que en quien se presenta la muerte encefálica comprobada se manifiesten los demás signos” (Gobierno de México. Senado de la República, Ley General de Salud, 2006).
Cuidados Paliativos y Ley de Voluntad Anticipada
En México, el 7 de enero de 2008, se publicó, en la Gaceta Oficial del Distrito Federal la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal (2008), que no es sinónimo de eutanasia, sino la posibilidad que tiene la persona de establecer las condiciones en las que quiere morir, de acceder a una muerte con dignidad, es decir, es la decisión que toma una persona:
de ser sometida o no a medios, tratamientos o procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y, por razones médicas, sea imposible mantenerla de manera natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la persona (Art. 1).
Cuidados Paliativos. En 2014, se publicó la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA3-2014, que “tiene por objeto, establecer los criterios y procedimientos mínimos indispensables, que permitan prestar, a través de equipos inter y multidisciplinarios de salud, servicios de cuidados paliativos a los pacientes que padecen una enfermedad en situación terminal, a fin de contribuir a proporcionarles bienestar y una calidad de vida digna hasta el momento de su muerte” (DOF 2024).
Algunas reflexiones
Los avances en ciencia y biotecnología, indudablemente, han incrementado la esperanza de vida, en ocasiones, aun en contra de la voluntad de las personas. Debido a la presión ejercida por el entorno familiar y social, ante un inminente diagnóstico de muerte clínica, la familia puede insistir en aplicar medidas extremas y los pacientes son intervenidos y obligados a seguir tratamientos para mantener, con muchos dolores, una vida en condiciones irreversibles, terminales, que puede ser de mucho sufrimiento y en condiciones de ausencia de dignidad humana, es decir, sin autonomía, sin tener en cuenta sus deseos o preferencias, con gran limitación de sus capacidades, todo lo cual conlleva un grave desgaste emocional y financiero para él y su familia (Santibañez-Velázquez y Col., 2016).
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (2024) reconoce que todo ser humano posee una dignidad inherente y derechos básicos. Esta dignidad y los derechos que de ella se derivan no están sujetos a la condición de que el individuo goce de buena salud o tenga una larga esperanza de vida. Los pacientes con enfermedades graves y mal pronóstico poseen la dignidad y los mismos derechos que las personas sanas. En el ámbito médico, la dignidad y los derechos de cada persona han llevado, en las últimas décadas, a un creciente fortalecimiento del respeto al derecho de los pacientes a la autodeterminación en relación con las decisiones para su salud y para los cuidados al final de la vida (Andorno, 2020).
Actualmente, en México y en el contexto internacional, los pacientes tienen derecho a rechazar tratamientos que consideren fútiles, gravosos o desproporcionados, incluso, si tales decisiones pueden afectar negativamente a su salud o acortar su vida. Por lo general, los pacientes también tienen derecho a rechazar tratamientos por medio de un documento de voluntades anticipadas. Este instrumento les permite expresar sus preferencias personales sobre la administración o no de determinados tratamientos y designar a alguien como “representante” para que tome esas decisiones en su nombre cuando ellos ya no tengan la capacidad de hacerlo.
Referencias
Andorno, Roberto. (2020). Dignity and end of life issues. 10.1007/978-3-030-40033-0_10. https://www.researchgate.net/publication/341328770_Dignity_and_end_of_life_issues.
Comisión Interamericana de Derechos Humanos. (2024). https://www.oas.org/es/CIDH/jsForm/?File=/es/cidh/mandato/que.asp.
Diario Oficial de la Federación. (2024). NORMA Oficial Mexicana NOM-011-SSA3-2014, Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5375019&fecha=09/12/2014#gsc.tab=0.
Gherardi, C. (2008). A 40 años del “Informe Harvard” sobre la muerte encefálica. Medicina (Buenos Aires). 68. 393-397. https://www.medicinabuenosaires.com/demo/revistas/vol68-08/5/v68_n5_p393_397.pdf
Gobierno de México. (2006). Senado de la República. Ley General de Salud, Reforma al Artículo 343, 344 y 345. 19 de abril 2006. https://www.senado.gob.mx/65/gaceta_del_senado/documento/8516.
Real Academia Española: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.7 en línea]. https://dle.rae.es.
Santibáñez-Velázquez M, Olguín-Sánchez E, Ángeles-Vélez A, et al (2016). Muerte encefálica: actitud y conocimientos del personal médico en un hospital de especialidades. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(6):706-712. https://www.redalyc.org/journal/4577/457747918001/457747918001.pdf
Trueba, J. L. (2007). La muerte clínica: un diagnóstico y un testimonio. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 30 (Supl. 3), 57-70. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600005&lng=es&tlng=es.
Adriana Mejía Estrada
Profesora Investigadora. Coordinadora de la Academia de Bioética. Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Médica especialista en Oftalmología, IMSSS, CMO, México. Maestra en Ética Aplicada y Bioética, UAQ, México. Maestra en Ética de la Investigación y Bioética, Clarkson University, NY, US. ORCID: 0000-0002-5458-3702.
Las opiniones publicadas en este blog son responsabilidad únicamente de sus autores. No expresan una opinión de consenso de los seminarios ni tampoco una posición institucional de la Unidad de Bioética-UAQ. Todo comentario, réplica o crítica es bienvenido.