Introducción
La relación entre el médico y una o un paciente es una relación basada en la ética y en la confianza, cuyo objetivo principal es concentrarse en el enfermo y sus preferencias, respetando plenamente su autonomía, reconociendo su dignidad y, si es el caso, su capacidad para decidir cómo quiere vivir el proceso de la enfermedad y de la muerte (Arzate-Mireles, Ocho-Carrillo y Alvarado-Aguilar 2013). Además, constituye la expresión operativa del trato social entre el médico y el enfermo y tiene tal importancia que la eficacia terapéutica se encuentra relacionada con el enfermo y con la manera como su familia, amigos, colegas o red de apoyo interactúan con él.
En el caso particular del enfermo hospitalizado grave, esta relación se modifica puesto que, frecuentemente, el enfermo tiene limitadas sus habilidades de comunicación interpersonal, de manera que la atención centrada en el paciente requiere una comunicación efectiva con su familiar o red de apoyo.
Desarrollo
Turchetto (2005) define al paciente grave como aquel que previamente estaba sano o cursaba con una enfermedad de base controlada y que súbitamente su enfermedad se agudiza, o es aquella persona con una enfermedad nueva que altera su equilibrio interno, con afección a diversos órganos (generalmente más de 3) y cuyo el organismo presenta una respuesta sistémica que lo pone en riesgo para su vida, en la mayor parte de casos, en un lapso no mayor a seis meses. En este contexto, comunicar estas circunstancias al enfermo, a sus familiares y amigos debe hacerse de manera asertiva y eficaz.
Sin embargo, actualmente, la mayor parte del personal de salud, quienes actualmente tienen mala tolerancia a la adversidad y a la frustración, no se encuentra adiestrado para llevar a cabo este proceso y se dan episodios de comunicación insuficiente e inadecuada. Veamos las condiciones que han posibilitado este fenómeno.
La comunicación en esta relación de médico y paciente tiene, de manera tradicional, tres componentes principales: el emisor de información, que es el médico o personal de salud; un receptor de información que decodifica a información recibida y un canal o código correspondiente para la información que se va a transmitir. Además, se dan tipos de procesos comunicativos: unilateral y bilateral. En la relación médico-paciente y la familia, idealmente, debe darse un proceso bilateral de conversación con lenguaje verbal y no verbal, en el que se ratifica que el mensaje ha llegado, se ha decodificado, se ha entendido; después, se emite una respuesta que puede tener tres niveles de problema en la comunicación: a) problemas técnicos que se refiere al nivel de exactitud en la transmisión de los símbolos de la comunicación; b) el nivel de precisión con el que los símbolos transmiten lo que se quiere decir y, finalmente, c) el nivel de decodificación del mensaje recibido y la magnitud del impacto en la conducta de los destinatarios.
En este caso concreto, cuando una mala noticia se da de forma brusca o inadecuada, el impacto puede ser devastador y puede dejar en la memoria de quien la recibe una marca indeleble, haciendo complicada la relación médico-paciente y familia. Debe buscarse una comunicación tal que haya claridad en la comprensión de la información que se intenta transmitir, el pronóstico de la enfermedad en relación con la vida del enfermo, el nivel de satisfacción relacionada con la atención médica recibida, el nivel de esperanza frente a la enfermedad y el posterior ajuste o adaptación psicológica (Herrera, Ríos y Rojas 2014).
Ha de tenerse presente que una mala noticia no es solamente aquella que se da cuando se encuentra en riesgo la vida del paciente, por lo que puede tener diferentes significados según cada persona, como en el caso de una demencia que progresa o la recurrencia de una enfermedad. Esto, de acuerdo con Bor, Miller, Goldman y Scher (1993), constituye una “situación donde hay un sentimiento de no esperanza, una amenaza al bienestar mental o físico de la persona, riesgo de alterar un estilo de vida establecido o aquella situación en donde el mensaje entregado transmite pocas opciones de vida”. Por eso, el establecimiento de una comunicación eficaz debe constituir parte de la educación en valores de las nuevas generaciones (Parra 2015) lo que implica la formación de una conciencia social e individual, capaz de asimilar principios, normas y valores que representan lo correcto, incorrecto y lo que debe hacerse. Esta es la base de la elección moral y la conducta de los individuos, porque se establece un punto de equilibrio. Por eso, el médico debe ser íntegro, universal y muy humano.
La relación médico-paciente, de acuerdo con Emmanuel y Emmanuel (1999), tiene diferentes modelos de interacción: paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo; este último es el deseable en el entorno del paciente hospitalizado grave, que necesita una comunicación tal que posibilite un eficaz intercambio de información que favorezca la toma de decisión. El fin inmediato es restaurar la salud del enfermo (Mejía y Romero 2017). En el caso específico de un paciente hospitalizado grave, en ocasiones, es necesario dosificar la información proporcionada sobre diagnóstico y pronóstico, a fin de que el enfermo y su familia se pueden adaptar de manera progresiva a una nueva realidad.
Ahora bien, los factores que pueden influir en el médico para que la comunicación con el paciente y la familia no sea eficaz son diversos: situación emocional y afectiva, autoconfianza en su preparación académica, creencias personales, su tipo de personalidad, la etapa de vida por la que atraviesa, así como su situación social y económica, sin dejar de lado diferentes causas de estrés en las que se incluyen las académicas, laborales y personales (González 2006).
No debe olvidarse que, para el paciente y su familia, la enfermedad puede ser interpretada de manera distinta de como lo hace el personal de salud, por eso, además de los datos clínicos de enfermedad que motivan la búsqueda de atención por un profesional de la salud de sólida formación y amplia experiencia existe necesidad de que se los apoye para disminuir sus índices de ansiedad, angustia, depresión y miedo a lo desconocido y a la muerte.
Ahora bien, es muy importante tener presente que, en el caso del paciente hospitalizado grave, las posibilidades de sobrevivir, frecuentemente, son pocas y debe cuidarse el equilibrio emocional de los familiares y amigos. En este sentido, la adecuada aproximación favorecerá en ulteriores comunicaciones las bases para establecer una sala de duelo y una educación en el afrontamiento adecuado de la muerte por parte del familiar.
Con intención de disminuir los problemas en la comunicación se han buscado estrategia para comunicar malas noticias en salud; entre ellas, destaca el protocolo de SPIKES (Buckman 2005), que fue desarrollado originalmente para presentar información estresante de manera organizada a pacientes con cáncer y su familia. Este acrónimo representa un esquema de seis pasos para entrega de malas noticias en los que se incluye demostrar empatía, reconocer y validar los sentimientos del paciente, explorar el entendimiento y aceptación de la mala noticia y entregar información real y de manera entendible sobre posibles intervenciones.
Conclusión
La relación médico-paciente y familia requiere una modificación al esquema tradicional, debido a la evolución social y tecnológica que ha sufrido y experimenta la biotecnología actual. El esquema de comunicación sigue teniendo un emisor, un receptor, un mensaje y la posibilidad de “ruido distorsionante”, por lo que tanto el médico como todo el personal de salud deben tener voluntad de ayudar con suficientes conocimientos académicos, habilidades y destrezas al paciente, a fin de que la relación médico-paciente y familia sea correcta y devenga un espacio de creatividad para el intercambio de información, en el que se respete la autonomía del médico y del enfermo, se fortalezca la información proporcionada al familiar y se cree relación holística.
Es evidente que las habilidades y destrezas comunicativas son de obligada enseñanza, no solamente para médico en formación, sino que deben continuar mejorándose a lo largo de la vida profesional. Además, debe asimilarse la disciplina denominada didáctica de la muerte, que facilitará, en los profesionales de la salud, el humanismo, el amor, el autoconocimiento, la meditación, etc., todas las cuales son habilidades que facilitan la comunicación y el trato empático tanto al paciente hospitalizado grave como a sus familiares y a su red de apoyo.
Referencias
Arzate-Mireles, C. E., Ocho-Carrillo, F. J, y Alvarado-Aguilar, S. (2013). La relación médico-paciente-familia en Oncología, Gaceta Mexicana de Oncología, 12, 1. pp. 41-48. https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-la-relacion-medico-paciente-familia-oncologia-X1665920113933142.
Bor, R., Miller, R., Goldman, E., & Scher, I. (1993). The meaning of bad news in HIV disease: Counselling about dreaded issues revisited. Counselling Psychology Quarterly, 6(1), 69–80. https://doi.org/10.1080/09515079308254494.
Buckman RA. (2005). Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology 2(2). DOI:10.1016/S1548-5315(11)70867-1
Emmanuel, E. y Emmanuel, L. (1999). Cuatro modelos de la relacion médico paciente, en Couceiro Vidal, A., (1999) Bioética para clínicos, Tracastela, pp. 109.126. https://medfam.fmposgrado.unam.mx/wp-content/uploads/2023/06/Emanuel-y-Emanuel_-4-modelos-de-RMP_esp.pdf.
González Menéndez, R., (2006). La relación equipo-paciente-familiar cuando la muerte acecha. Revista Cubana de Salud Pública, 32(2), 145-150.
Herrera, A., Ríos, M., Manríquez, J. M. y Rojas, J. M. (2014). Entrega de malas noticias en la practica médica, Rev Med Chile. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n10/art11.pdf.
Mejía, E. A. y Romero Z., H. (2017). La relacion medico pavciente: el desarrollo para una nueva cultura médica. Revista Medica Electrónica. https://revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/rt/printerFriendly/2129/html_299
Parra Ortiz, J. M. (2015). La educación en valores y su práctica en el aula. Tendencias Pedagógicas, 8, 69–88. https://revistas.uam.es/tendenciaspedagogicas/article/view/1830.
Turchetto E. (2005). ¿A qué llamamos paciente grave? Revista del Hospital Privado de Comunidad. https://hpc.org.ar/wp-content/uploads/451-v8n2p52.pdf.
Autora: Miriam Nicte Camacho Carrasco
Licenciatura como médico cirujano y partero con subespecialidad en medicina del enfermo en estado crítico. Profesora de asignatura por oposición en la materia de fisiología humana en la facultad de ciencias medico biológicas Dr. Ignacio Chávez.
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